Wieczorem 14 kwietnia 1912 roku depesza nadana przez statek Californian była jednoznaczna: "Stoimy, dookoła lód".
Radiooperator Jack Phillips odpowiedział: "Shut up, shut up, I am busy; I am working" i za niecałą godzinę Titanic fatalnie zahaczył prawą burtę o lodową górę - koniec tej historii znamy dobrze.
Ta wiadomość nie dotarła na mostek kapitański, czyli około 20 metrów dalej. Wcześniej tego wieczoru ugrzęzło też ostrzeżenie ze statku Mesaba: dużo lodu i góry lodowe.
Mamy więc winnego - arogancki telegrafista lekceważy ostrzeżenie, w konsekwencji giną ludzie.
Tylko że to nieprawda.
Realizując różne projekty doradcze (schemat zawsze identyczny: coś u moich klientów nie działa, trzeba to poprawić), oduczyłem się wyciągania prostych wniosków, często przedstawianych mi na dzień dobry.
Zaczynam od kontekstu i systemu.
Kontekst:
Guglielmo Marconi, wynalazca radia, zbudował biznes, trochę przypominający obecne platformy. Jego firma dostarczała sprzęt i ludzi do obsługi komunikacji, czyli na Titanicu za radiowe połączenie ze światem odpowiadał podwykonawca, który miał swoje cele biznesowe. Zarabianie pieniędzy, jak się domyślasz, stało na ich szczycie.
System:
Wyjściowo bez zarzutu. Kolejność wysyłania depesz na papierze wzorowa: najpierw wezwania o pomoc, potem depesze urzędowe, potem wiadomości między kapitanami, prywatne depesze pasażerów na samym końcu. Domyślasz się, że za te ostatnie firma Marconiego dostawała najwięcej kasy, prawda?
Analiza kontekstu i systemu daje odpowiedź. Zasady bezpieczeństwa były oficjalne, a praca w rzeczywistości ułożona wokół przepustowości depesz.
Pasażerowie chcieli nadawać chełpliwe info z pokładu w trakcie rejsu - nie mogli robić sweet fotek i wysyłać internetem. Firma Marconiego chciała ich zadowolić, przy okazji zarabiając sporo.
Organizacja pracy (przepustowość, kolejka, okna czasowe) po prostu była silniejsza od zasad.
Morał na ten Poniedziałek jest taki: nie ciesz się, że procedury są na papierze i cię chronią. Sprawdzaj, za co ludzie są rozliczani i gdzie gubią się w przestrzeni pomiędzy zasadami, a operacyjnymi poleceniami.
Żeby nie weryfikować, jak to działa, ciosem w górę lodową.
Bartosz Zamirowski
PS 1
Shut up - w slangu telegraficznym nie było zwrotem obraźliwym, tylko zwyczajowym. A Phillips wsłuchiwał się właśnie w słaby sygnał ze stacji lądowej Cape Race, który Californian zagłuszał.
PS 2
Kiedy Carpathia wiozła ocalałych do Nowego Jorku, główny inżynier amerykańskiego Marconiego wysłał operatorom depeszę: "Załatwiłem wam ekskluzywny wywiad za czterocyfrową sumę. Pan Marconi się zgadza. Nic nie mówcie, dopóki się nie spotkamy".
PS 3
Pamiętaj - na początek kontekst i system. O innych narzędziach kiedyś jeszcze opowiem.
A tutaj wersja do słuchania i oglądania: